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Economía Prepagas | Javier Milei | medicamentos

Cambios en prepagas: planes abiertos o cerrados, qué son y a cuáles se les limita la cobertura

Se limita la cobertura para ciertos planes. Algunos beneficiarios podrán atenderse con profesionales externos, mientras que otros, lo harán exclusivamente con los prestadores de cartilla.

El Gobierno Nacional que comanda Javier Milei aplicó una serie de cambios que impacta de lleno en la cobertura de los planes de salud, habilitando a que las empresas de medicina privada prepagas y obras sociales puedan limitar las prestaciones de tratamientos y medicamentos que gestionan.

La medida que fue oficializada esta semana mediante la Resolución 3934/2024, restringe la posibilidad de que las recetas y órdenes en los planes cerrados puedan ser realizadas por cualquier profesional.

La misma sostiene, que sólo sean prescriptos por médicos que integren la cartilla de especialistas que tengan convenio con cada empresa prepaga.

En los planes cerrados, solo los profesionales médicos de la cartilla de cada empresa podrán emitir recetas y órdenes de tratamiento. Los beneficiarios que tengan este tipo de cobertura, deberán atenderse exclusivamente con estos prestadores autorizados.

Mientras que, el plan abierto ofrece mayor flexibilidad al no limitar la cobertura a un listado cerrado de prestadores.

Desde hace tiempo, tanto las obras sociales cómo las prepagas venían reclamando por la inestabilidad del sistema, sosteniendo que si bien la cobertura por cualquier profesional no es obligatoria para los planes cerrados, por propia voluntad o por acción judicial la terminaban concediendo.

Cambios en Prepagas - Planes Cerrados.pdf

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La norma determinó también que desde ahora "cada plan de salud deberá acompañarse de su cartilla prestacional, en la que se detallen todos los profesionales, centros médicos y prestadores habilitados, así como las condiciones específicas de acceso y cobertura".

En los argumentos de la decisión, se explicó que el hábito que estaba permitido "refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema".

Coberturas de las Prepagas: ¿qué son los planes abiertos y cerrados?

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Prepagas: qué son los planes abiertos y cerrados.

Prepagas: qué son los planes abiertos y cerrados.

En el texto oficial, se remarcó la diferenciación entre los tipos de cobertura, indicando que "en los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos. Para estos casos, prácticamente no habrá limitaciones.

Mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento".

El titular de la Superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, aseguró que la nueva resolución del gobierno no aplicará a planes abiertos, pero si a planes cerrados.

"Esta normativa no aplica para planes abiertos. Si aplica para aquellos planes cerrados donde el beneficiario tiene una cartilla, un listado de prestadores, a donde tiene que acceder a esa prescripción a través de estos profesionales."

La medida autoriza únicamente a médicos en cartilla a prescribir medicamentos y tratamientos. "No vamos a poner el foco sobre el medicamento habitual. Vamos a poner el foco sobre medicamentos de alto precio", aseguró el funcionario.

Asimismo, se detalló que "cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud".

Nuevos controles para los médicos

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La Superintendencia busca evitar prescripciones inadecuadas que afectan la sostenibilidad del sistema. .

La Superintendencia busca evitar prescripciones inadecuadas que afectan la sostenibilidad del sistema.

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La medida también dispone la obligación para los médicos prescriptores de acreditar que pertenecen a la red prestacional del Agente del Seguro de Salud y resuelve que además deberán presentar una declaración jurada que asegure la inexistencia de conflictos de intereses con los proveedores de las tecnologías o medicamentos indicados.

Desde la Superintendencia de Seguros de Salud, explicaron que "estos controles serán imprescindibles tanto para validar la cobertura como para solicitar subsidios o reintegros por prestaciones realizadas fuera de la cartilla" y aclararon que "en los casos en los que los beneficiarios recurran a la vía administrativa o judicial, estas exigencias seguirán siendo aplicables".

La Superintendencia resaltó que "la medida tiene como eje asegurar la claridad en la oferta de los planes abiertos o cerrados que se brindan a los beneficiarios, y reforzar la transparencia en el acceso a los servicios médicos" señalando que "busca asegurar que las prestaciones se otorguen de acuerdo con la normativa vigente y en función de los servicios contratados".